hipnirubiati@gmail.com 0896-4657-0478

KUESIONER IBU HAMIL

Isilah jawaban pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan ibu sebenarnya dengan bisa dengan melihat buku KIA pink.

Data Ibu Hamil

Kegiatan yang dilakukan ibu hamil selama kehamilan
Contoh Stiker P4K 1 Contoh Stiker P4K 2

Isi Kuesioner
1.
1 bulan
2 bulan
3 bulan
4 bulan
5 bulan
6 bulan
7 bulan
8 bulan
9 bulan
2.
ke-1
ke-2
ke-3
>3
3.
< 145 cm
lebih atau sama dengan 145 cm
4.
Ya
Tidak
5.
< 2 Tahun
> 5 Tahun
2 sampai 5 tahun
ini merupakan kehamilan pertama
6.
< 20 tahun
> 35 tahun
20 sampai dengan 35 tahun
7.
Ya
Tidak
8.
Ya
Tidak
9.
Ya
Tidak
10.
Ya
Tidak
11.
Ya
Tidak
12.
Ya
Tidak
13.
Ya
Tidak
14.
Ya
Tidak
15.
Positif
Negatif
16.
Positif
Negatif
17.
Positif
Negatif
18.
Ya
Tidak
19.
Ya
Tidak
20.
Ya
Tidak
21.
Ya
Tidak
22.
Ya
Tidak
23.
Ya
Tidak
24.
Ya
Tidak
25.
Ya
Tidak
26.
Ya
Tidak
27.
Ya
Tidak
28.
Ya
Tidak

Pastikan semua jawaban sudah benar sebelum menyelesaikan kuesioner.

Ya, kuesioner telah diisi dengan benar